Что такое контактная гранулёма?
В большинстве случаев контактная гранулёма представляет собой односторонне возникающее изменение ткани (грануляционная ткань) различных форм и размеров в задней трети голосовой складки. Контактная гранулёма в виде воспалительной ткани берет начало от надхрящницы (perichondrium) черпаловидного хряща. Гранулёма голосовой связки часто имеет блюдцеобразную форму, возникающую вследствие удара голосового отростка противоположной стороны.
Размер контактной гранулёмы может сильно варьироваться. Наряду с мелкими формами, влекущими за собой лишь минимальные нарушения, существуют большие шарообразные гранулёмы, которые не только являются причиной значительной охриплости, но и приводят к нарушениям дыхания.
Контактная гранулёма средних размеров
Как возникает контактная гранулёма?
Практически всегда контактная гранулёма возникает в результате повреждения слизистой оболочки и надхрящницы в области черпаловидного хряща, т.е. в задней трети голосовой складки. При этом повреждение может зачастую возникнуть вследствие механического перенапряжения голоса, т.е. в результате хронической или резкой нагрузки. Причиной может также оказаться гиперфункциональная дисфония. Еще одной причиной может быть гортанно-глоточный рефлюкс (тихий рефлюкс), как форма химического повреждения слизистой оболочки.
Контактные гранулёмы в большинстве своем обнаруживаются у мужчин. В отдельных случаях гранулёмы голосовых складок встречаются также и у женщин.
Наряду с вышесказанным необходимо учитывать также психогенные факторы стресса, как минимум, как кофакторы возникновения контактных гранулём. Сюда относятся, в особенности, эмоциональный стресс и агрессивность.
В ходе сбора сведений об этом заболевании также часто указываются профессиональные или экономические проблемы. В редких случаях гранулёма голосовых складок развивается у профессиональных певцов. Лечение здесь представляется особенно трудным, т.к. вследствие интенсивного использования певческого голоса стимулируется рост контактной гранулёмы, за счет чего она часто увеличивается в размере. Несмотря на интенсивную медикаментозную антирефлюксную терапию и фазы щадящего режима голоса, лечение профессиональных певцов представляется исключительно сложным.
Если контактная гранулёма у пораженного данным заболеванием певца начнет увеличиваться в размерах, если существенно нарушается смыкание голосовых складок и возникает долговременная охриплость, операцию следует рассматривать как ultima ratio, т.е. как «последнее средство».
Контактная гранулёма средних размеров
Какие жалобы могут возникнуть в результате контактной гранулёмы?
- Неприятные ощущения в области гортани
- Выраженная охриплость
- Утомляемость голоса
- Нарушение дыхания (при крупных гранулёмах)
Пациенты, страдающие от контактной гранулёмы, часто сообщают о неприятных ощущениях в области гортани, т.н. чувстве комка в горле, возникающем, особенно, при глотании. Кроме того, в первую очередь появляется более или менее выраженная охриплость.
Жалобы могут быть также на характерные боли и сам разговор становится для пациента все более и более обременительной нагрузкой.
Также пациенты часто жалуются на быструю утомляемость голоса и зачастую на придыхательное его качество, возникающее в результате неполного смыкания голосовых складок. Степень придыхания увеличивается, как правило, с увеличением размера контактной гранулёмы.
В отдельных случаях контактные гранулёмы могут разрастись до таких размеров, что значительно перекрывают дыхательные пути, и пациент начинает жаловаться на удушье и проблемы с дыханием.
Какие есть возможности лечения?
- Голосовая терапия
- Медикаментозная терапия
- Фонохирургия (ограниченные показания)
Лечение контактной гранулёмы должно, в принципе, проходить по двум путям. С одной стороны, пациента следует обучить в рамках интенсивной голосовой терапии более мягкому голосообразованию и снижению гиперфункционального давления, т.к. причиной гранулёмы голосовых связок в большинстве случаев является перенапряжение голоса. В связи с этим пациенту рекомендуется щадящий режим голоса и, при необходимости, полный голосовой покой в течение нескольких недель. С другой стороны, необходимо медикаментозное лечение гортанно-глоточного рефлюкса, ответственного в большинстве случаев за возникновение гранулём. В этой ситуации рекомендуется лечение ингибиторами протонной помпы (лекарственными препаратами, предназначенными для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта) в достаточно высокой дозировке.
Лечение контактной гранулёмы может занимать довольно продолжительное время. Во многих случаях при образовании гранулёмы добиться в короткие сроки полного регресса образования довольно трудно. Лишь комбинированное лечение, включающее в себя терапевтические упражнения для голоса и соответствующее медикаментозное лечение с большим запасом терпения, приведут пациента к цели.
Как правило, контактная гранулёма не подлежит оперативному лечению, т.к. часто наблюдаются рецидивы, которые могут возникнуть повторно уже через несколько недель после операции. Так как контактная гранулёма представляет собой воспалительную грануляционную ткань, в основе которой находится хрящевая ткань, т.е. надхрящница, операция в этой области часто приводит к значительному поражению хряща.
Тканевая реакция пораженного в ходе подобной операции хряща может привести к образованию избыточной воспаленной ткани, которая окажется значительно больше, чем изначальная контактная гранулёма. В особенности следует предостеречь от удаления контактных гранулём лазером. Так как одним из механизмов действия лазерной терапии является тепловая энергия, которая может повлечь за собой существенное тепловое поражение надхрящницы. Последующие затем рецидивы могут приобрести значительные масштабы. Поэтому решение об оперативном лечении гранулём голосовых складок должно быть тщательнейшим образом взвешено.
Правда и мифы о контактной гранулёме
В результате поражения слизистой оболочки в области processus vocalis (черпаловидного хряща) возникает контактная гранулёма в виде образования избыточной воспаленной ткани. При этом поражения слизистой оболочки могут иметь различный вид. Большая нагрузка на голос, хронический кашель, выраженный гортанно-глоточный рефлюкс, а также психогенные кофакторы имеют решающее значение.
Гипотеза, утверждающая, что контактная гранулёма возникает на основе психогенного нарушения или эмоционального дисбаланса, однозначно не соответствует опыту работы доктора Вольта.
Контактная гранулёма. Пример из практики
44-летний профсоюзный деятель обратился к врачу в связи с возникшей шесть месяцев назад охриплостью. Поначалу голос звучал лишь немного глухо, по прошествии нескольких месяцев появилась, однако, значительная охриплость. Нарушение звучания голоса сопровождалось неприятными ощущениями, чувством комка в горле, проявляющемся особенно при глотании. Говорить становилось все трудней, голос утомлялся значительно быстрее, чем раньше, позвать кого-либо громко больше не представлялось возможным.
Пациент не курит, приблизительно последние два года он был занят интенсивной профсоюзной деятельностью, связанной с существенной рабочей нагрузкой и психологическим стрессом. Семейная жизнь, со слов пациента, страдает от его загруженности на работе, а социальные контакты оборвались.
Видеостробоскопия, проведенная врачом-специалистом, показала в области правого голосового отростка (processus vocalis), т.е. в задней трети голосовой складки выраженную контактную гранулёму типичной блюдцеобразной формации. При голосообразовании обе голосовые складки не могут больше полностью сомкнуться, т.к. они блокированы контактной гранулёмой.
Пациенту была рекомендована терапия по двум направлениям. Прежде всего было начато интенсивное фониатрическое лечение, проводимое два раза в неделю. В рамках данного лечения пациент должен научиться использовать свой голос более мягко и с меньшим давлением. Кроме того, было назначено лечение ингибиторами протонной помпы (лекарственными препаратами, предназначенными для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта) в достаточно высокой дозировке. Ларингологический контроль проводился с интервалом в два месяца. После первоначального терапевтического успеха с существенным уменьшением контактной гранулёмы, через два месяца возник значительный рецидив.
После начала дополнительного физиотерапевтического лечения по прошествии еще четырех месяцев было установлено полное рассасывание контактной гранулёмы. При этом интересно отметить, что успех в лечении данного пациента был достигнут лишь благодаря комбинации функциональной фониатрической терапии, медикаментозной антирефлюксной терапии, а также физиотерапевтического лечения.